Сахарный диабет признан неинфекционной пандемией во всем мире. Среди причин смерти у пациентов с сахарным диабетом 2 типа смертность от сердечно-сосудистых осложнений составляет 61%. Из них в 80% случаев причиной является атеросклероз сосудов- коронарных, церебральных и периферических. В последние десятилетия акценты в лечении сахарного диабета 2 типа сместились в сторону предупреждения развития поздних сосудистых осложнений.
Результаты крупного клинического исследования UKPDS показали, что снижение HbA1c на 1 % приводит к уменьшению риска инфаркта миокарда на 14 %, атеросклероза сосудов на 43 %, инсульта на 12 %.
Гипергликемия является пусковым моментом развития повреждения сосудов (атеросклероз сосудов) и атерогенеза при сахарном диабете 2 типа.
Как предотвратить атеросклероз сосудов?
Влияние гипергликемии на сосуды весьма разнообразно
- Чередование нормального и высокого уровня глюкозы крови крайне неблагоприятно сказывается на способности эндотелия сосудов к восстановлению после повреждения за счет угнетения регенерации эндотелиальных клеток. В результате чего создаются благоприятные условия для формирования атеросклеротической бляшки, и, как следствие, развития атеросклероза сосудов.
- В условиях гипергликемии повышается образование эндотелина. Эндотелин — биологически активный сосудосуживающий пептид, вырабатываемый эндотелием сосудов. В норме количество его в плазме крайне мало или не определяется. Повышение концентрации эндотелина является признаком тяжелого течения сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца. Доказано, что эндотелин играет важную роль в развитии легочной гипертензии, атеросклероза сосудов.
- Гликирование белков при гипергликемии происходит в десятки раз интенсивнее, накопленные конечные продукты гликирования (AGEs) при этом сохраняются длительное время даже при строгой компенсации гликемии. Опасно как гликирование белков сосудистой стенки (коллаген, эластин), так и ЛПНП.
Гликированные ЛПНП быстро подвергаются окислению и приводят к образованию пенистых клеток в сосудистой стенке, тем самым ускоряя процессы атерогенеза и способствуя развитию атеросклеротической бляшки и такого заболевания как атеросклероз сосудов.
Также установлено, что AGEs взаимодействуют с эндотелиальными и макрофагальными клетками, повреждая их. Это способствует изменению проницаемости эндотелиального барьера и выбросу прокоагулянтных факторов, что ведет к тромботической окклюзии капилляров и развитию коагулопатий. Макрофагальные клетки поглощают продукты гликозилирования, выделяя в ткани цитокины (фактор некроза опухоли a, интерлейкин-1), провоцирующие склеротические изменения тканей. - Гипергликемия напрямую воздействует на систему гемостаза, способствуя тромбообразованию. В условиях повышенного уровня глюкозы крови активируется агрегация тромбоцитов, угнетается фибринолиз, повышается уровень свертывающих факторов крови (фибриноген, 5, 7, 8). Повышение вязкости, свертывания крови на фоне атеросклеротических изменений в сосудах еще больше усугубляют нарушение кровообращения и микроциркуляции в жизненно важных органах.
- Активируется полиоловый путь утилизации глюкозы. При хронической гипергликемии увеличивается образование и накопление активных форм кислорода, которые посредством инактивации основного фермента ГАФДГ блокируют гликолиз. Окисление глюкозы перенаправляется по полиоловому пути, в результате чего образуется повышенное количество сорбитола.
Сорбитол, накапливаясь в нервной ткани, вызывает осмотическое напряжение и, как следствие, приводит к нейропатии. Кроме того, излишки сорбитола подвергаются окислению с образованием фруктозы. Повышение уровня фруктозы также приводит к угнетению гликолиза, формируется так называемый «порочный круг», активируется фермент протеинкиназа С, способствующий развитию эндотелиальной дисфункции. - При гипергликемии происходит нарушение липидного состава крови, характеризующееся снижением холестерина ЛПВП и повышением уровня триглицеридов в составе ЛПОНП. Нарушение утилизации глюкозы при сахарном диабете 2 типа приводит к тканевому энергодефициту на фоне гипергликемии, что ведет к усилению липолиза. В результате этого в кровоток поступает большое количество свободных жирных кислот, и, как следствие, увеличение образования ТГ и ЛПОНП в печени.
Кроме того, гипергликемия ответственна за снижение эндотелиальной липопротеинлипазы (ЛПЛ), обеспечивающей катаболизм ТГ и ЛПОНП, что еще больше усугубляет накопление их в организме. Уровень холестерина ЛПВП, несущего антиатерогенную функцию, наоборот, снижается за счет повышенной активности печеночной ЛПЛ и ускоренного катаболизма ЛПВП. Таким образом соотношение антиатерогенных (ЛПВП) и атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП) липопротеидов сдвигается в сторону последних. ЛПНП обладают способностью к ускоренному окислению и гликозилированию, что также объясняет их повышенную атерогенность.
Таким образом постоянный контроль уровня глюкозы, умеренные физические нагрузки, прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, снижение и контроль уровня липидов, прием гипотензивных препаратов, предотвращает развитие атеросклероза сосудов, и способствует снижению смертности пациентов с сахарным диабетом 2 типа от сосудистых осложнений.
Литература
- Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 7-й вып. М., 2015.
- International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. Brussels: IDF; 2017
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. – 2017. – T. 20. – №1. – C. 13-41.
- Балаболкин М. И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2002. №4.
- Бабаева А. Р., Тарасов А. А., Безбородова Т. А., Захарьина О. А. Концепция системного воспаления в патогенезе диабетической ангиопатии // Вестник ВолгГМУ. – 2010. – № 1 (33). – С. 3–8.
- Демидова Т. Ю. Сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа за гранью гликемического контроля // Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С. 111–116.
- Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр). Атеросклероз и дислипидемии, 2012,
